Medicina del lavoro: l'ecg nello studio delle dispnee

“Avanti, è aperto!” esclama Emilio Tagliaferro, medico del lavoro, sentendo bussare alla porta dopo un susseguirsi di telefonate più o meno concitate. E’ lunedì mattina, fuori piove e la giornata non sembra iniziare nel migliore dei modi.
“E’ permesso dottore?” dice timidamente un giovanotto magrolino affacciandosi alla porta.
“Venga pure, l’aspettavo” risponde il dottore, sorridendo e invitando il paziente ad accomodarsi mentre cancella il nome dall’agenda. Si tratta di Giuseppe De Vita, 29 anni, tornitore in un’azienda metalmeccanica.
“Buongiorno, e così ci rivediamo dottore! Questa volta, però, non posso dirle che sia andato tutto bene l’anno trascorso… come vede non è in realtà passato un anno preciso… sono rimasto a casa per più di 60 giorni, e per questo motivo la visita medica è stata anticipata” riprende il ragazzo, piuttosto esitante.
Compilando la scheda clinica il medico competente apprende che il paziente una notte si è svegliato con un improvviso dolore in mezzo al petto e mancanza di fiato. “Il tutto è migliorato dopo che ho preso una pastiglia di un antidolorifico che avevo in casa, ibuprofene mi pare si chiamasse” dice il lavoratore, che poi prosegue raccontando che dolore e fiato corto sono ritornati anche più intensi il mattino seguente, accentuati sia dall’inspirazione sia dalla posizione supina, e alleviati da quella prona. “Allora mi sono spaventato e sono andato in Pronto soccorso” racconta l’uomo porgendo al medico i documenti rilasciati dal PS.
Il medico legge il referto, alla visita il dolore è regredito, i parametri vitali sono normali. L’esame obiettivo parla di toni cardiaci validi e ritmici con pause libere senza toni aggiunti né sfregamenti con una frequenza cardiaca di 78 bpm. I polsi periferici sono validi e isosfigmici. La pressione arteriosa è 130/80. Al torace e all’addome nulla di patologico. Ma il medico nota che l’ECG, allegato al referto dell’ospedale, mostra un sovraslivellamento di 1-2 mm del tratto ST nelle derivazioni inferiori (II, III, aVF, ma anche in V5 e V6), con CPK, CPK-MB e troponina mossi.
“Mentre stavo parlando con il cardiologo in Pronto soccorso il fiato ha cominciato di nuovo a mancarmi ed è ricomparso il dolore in mezzo al petto. Allora mi hanno fatto un altro elettrocardiogramma” aggiunge l’uomo. Il medico, guardando il secondo tracciato, vede la comparsa di un allargamento del QRS con un sovraslivellamento di ST aumentato a 5 mm, e pensa tra sé, mentre annota la successione degli eventi nella cartella clinica del paziente: “Questo secondo elettrocardiogramma, assieme alla troponina alta, deve aver fatto sospettare un infarto miocardico”. In effetti i livelli di troponina T erano raddoppiati in 24 ore (da 1,54 ng/ml a 3,49 ng/ml – valori normali <0,03 ng/ml). L’ecocardiogramma transtoracico evidenziava un ventricolo sinistro di normali dimensioni senza alterazioni della cinesi con una frazione di eiezione del 70% e un minimo versamento pericardico ubiquitario di circa 6 mm.
“Visti gli esami mi hanno subito ricoverato in Cardiologia” spiega il paziente, mentre il medico consulta la lettera di dimissione dal reparto: esame obiettivo invariato, gli esami richiesti mostrano enzimi di necrosi cardiaca negativi. Ma la PCR, dapprima spenta, sale a 8,1 mg/dl, mentre l’emocromo dimostra una leucocitosi neutrofila con 12.400 globuli bianchi. E all’ECG permane, sebbene ridotto, un sopraslivellamento a concavità superiore del tratto ST in tutte le derivazioni. “Vista la clinica, gli esami e l’elettrocardiogramma, sembrerebbe proprio una pericardite acuta” pensa Tagliaferro un attimo prima di leggere la diagnosi in fondo al referto. I suggerimenti al domicilio sono: “Riposo con assunzione di ibuprofene 600 mg ogni 8 ore; levofloxacina 500 mg/die per 5 giorni; colchicina 1 mg ogni 12 ore per 2 giorni poi 0,5 mg ogni 12 ore; controllo in ambulatorio dopo 5 giorni o tornare in PS se i sintomi dovessero ripresentarsi”.
“Ecco dottore, avrà letto tutto. Poi me la sono trascinata per quasi due mesi, sempre qualche fitta e stanchezza, inizialmente anche un po’ di febbre. Però ora va decisamente meglio!” dice Giuseppe, porgendo al medico del lavoro il foglio dell’ultima visita ambulatoriale fatta da alcuni giorni e dopo aver proseguito la terapia ad alte dosi con FANS e colchicina, ben tollerata. Dispnea e dolore toracico ora sono scomparsi, l’obiettività cardiopolmonare è nella norma, gli indici infiammatori sono spenti e l’elettrocardiogramma mostra una normalizzazione del tratto ST. Il cardiologo ha suggerito di proseguire la colchicina per 2 mesi e scalare l’ibuprofene nell’arco di due settimane.
“Quindi si è trattato proprio di una pericardite acuta. È una malattia benigna che non influisce sulla sua capacità lavorativa, per cui…” conclude Tagliaferro.