Medicina del lavoro: l'ecg nello studio delle sincopi

Le presincopi di Francesco
Francesco Oriani ha 39 anni e da 5 lavora in un’azienda come operaio magazziniere. Fumatore, sovrappeso (indice di massa corporea 38 kg/m2) e iperteso, è in terapia con ACE inibitori. In passato ha avuto un abuso di alcolici e cocaina, tanto da essere stato in cura al SerT per 8 anni con metadone (40 mg).
“Buongiorno, dottore, sono qui per la visita di idoneità lavorativa, ho fatto il corso per l’abilitazione al muletto ma occorre anche il suo benestare” esordisce l’uomo sedendosi davanti a Emilio Tagliaferro, medico del lavoro, che gli sorride alzando gli occhi dalla sua cartella clinica.
“Qui si parla di ripetuti episodi presincopali con accesso al Pronto soccorso, sempre in codice verde” dice il medico tra sé e sé guardando distrattamente il paziente che a sua volta lo fissa perplesso. “Mi scusi, stavo pensando ad alta voce” continua Tagliaferro mettendo finalmente a fuoco l’interlocutore. E spiega: “Presincope significa sentirsi svenire ma senza perdere coscienza. Ci si sente deboli e instabili, ma si ha il tempo di mettersi a sedere o sdraiati senza cadere di colpo facendosi male come capita nella sincope vera e propria. È andata sempre così?” L’uomo risponde: “Sì, dottore, è proprio quello che mi è successo alcuni mesi fa, ma quando sono arrivato al Pronto soccorso mi sentivo bene e nessuno mi ha saputo dire cosa sia stato». Nei vari referti si legge che il paziente era vigile e orientato con un esame obiettivo nella norma tranne, in due casi su tre, la presenza di una tachicardia con extrasistoli e un terzo tono aggiunto.
“E il trattamento con metadone? Lo segue ancora al SerT?” chiede il medico, sentendosi rispondere di no, che da alcuni mesi ha terminato il percorso. La visita non rileva alcunché di patologico, a parte una tachicardia sinusale a 105 battiti/minuto senza soffi né toni aggiunti, che il medico attribuisce in prima battuta allo stress per la visita. “Bene, signor Oriani, vorrei una relazione del SerT dove mi si rassicura sul suo precedente trattamento facendone una relazione, in particolare sul trattamento con metadone. Ora faremo anche gli esami tossicologici per sostanze d’abuso, alcol compreso. Se la relazione sarà favorevole, come spero, così come gli esami, lo sarà anche il mio parere sulla sua idoneità lavorativa alla guida del muletto” spiega Tagliaferro scrivendo le necessarie richieste per il SerT.
Gli esami eseguiti on-site non rilevano presenza di sostanze nelle urine, né tracce di alcol nell’aria espirata né tantomeno alterazione dei parametri ematici. Ma quando, trascorse tre settimane, Francesco siede di nuovo davanti al medico competente la sua espressione non promette nulla di buono. “Signor Francesco, perché ha quella faccia? Che cosa è successo?” chiede il medico corrugando la fronte. Senza una parola l’uomo gli porge il referto di un ennesimo accesso al Pronto soccorso con una cartella clinica allegata. Anche in questo caso l’inizio è il medesimo: presincope, codice verde, obiettività negativa. L’iniziale ECG a 12 derivazioni (vedi Figura) presentava un ritmo sinusale con intervallo PR corto (108 ms) e frequenti battiti prematuri ventricolari con bigeminismo.